例：男， 2岁， 体重10kg， 因患支气管肺炎住院， 给氨茶碱5mg/kg加10％葡萄糖20ml内匀速静推， 患儿接受第一剂氨茶碱后哮喘缓解， 但心率217次／分， 呼吸84次／分， 继而呕吐咖啡样物约270ml， 呕吐物潜血试验阳性， 临床医生诊断氨茶碱中毒， 但考虑所用剂量不大， 仍继续用氨茶碱， 并以每小时0．625ml/kg速度静滴， 同时做氨茶碱血药浓度， 发现血药浓度高达70mg/mL才停止给药， 经治疗后痊愈出院， 事后查明原因， 发现在执行医嘱的时候误将250mg/2ml制剂作为25mg/2ml制剂使用， 以致第1次给的剂量增加10倍 。 【1例氨茶碱过量中毒的启示】完成机构：山东省枣庄市台儿庄区人民医院， 277400
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