协议人(男方)：
协议人(女方)：
男方与女方现因夫妻感情彻底破裂，自愿离婚 。经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、双方婚生女_____由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费 。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处 。
二、双方共同财产分割方案如下：
夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下 ， 系双方共同财产 。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续 。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担 。
为保障子女的居住和生活环境 ， 女方放弃该套房产的共同财产分割折价款 。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分 ， 由男方承担 。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有 。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担 。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负 。
立协议人：
【离婚协议书通用版 双方自愿离婚协议书 自愿离婚协议书—婚姻常用法律文书之六】男方：(签字)女方：(签字)
年月日年月日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)
注：本协议书范本为上海地区民政局统一格式 。
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